Tomáš Szalay — vystúpenie v rozprave, 61. schôdza

Deň. K štvrtému zákonu dnešného dňa sa idem vyjadriť a idem sa vyjadriť teda ku katalógu výkonov, lebo toto je zákon, ktorým riešime otázku katalógu zdravotných výkonov. A som dosť starý na to, aby som si pamätal, ako celá táto téma vznikla ešte v roku 2004 pri schvaľovaní reformy zdravotníctva Rudolfa Zajaca. Ako sme s pánom doktorom Finďom pripravovali prvý katalóg, ktorý mal platiť od roku 2006, od leta 2006. A hoci bol prijatý na Ministerstve zdravotníctva, tak skôr, než nadobudol účinnosť, bol novým osadenstvom Ministerstva zdravotníctva po voľbách v roku 2006 zrušený skôr, než nadobudol platnosť a účinnosť. A nasledovalo 20 rokov príprav, na ktorých sa podieľalo viacero ľudí, mnoho tímov a bola to never-ending story, ktorá nikdy neskončila v niečom hmatateľnom a viedla iba k obrovskej bezmedznej frustrácii všetkých odborných spoločností, ktoré sa na tomto katalógu alebo zozname zdravotných výkonov podieľali, lebo mali pocit, že všetko, čo robia, všetky tie hodiny strávené nad excelmi, posielanie podkladov, stretnutie v odborných pracovných skupinách, rokovanie s ministerskými úradníkmi k ničomu neviedli a považovali to za stratu času. Aj je pravdou, že tu minimálne tri také veľké vlny prípravy toho katalógu prebehli bez hmatateľného výsledku. Momentálne sa nachádzame v príprave katalógu výkonov, ktorý je už taký, že by možno aj mohol fungovať, lebo časť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti už beží v pilotnej prevádzke tohto nového katalógu výkonov. A vlastne týmto ľuďom aj tým ostatným poskytovateľom je venovaný a určený tento návrh zákona. Tak, poďme na to. Potrebujeme katalóg výkonov, ktorý popisuje ako technický predpis, technickú normu, ktorý popisuje, čo sa vlastne v ambulancii deje, pretože ten katalóg, ktorý dnes používajú poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, priniesol ešte Vilo Soboňa, ak si pamätáte, to bol minister zdravotníctva. A jediný minister, ktorý bol odvolaný v parlamente ešte teda pred Tarabom a to bolo v 93. Priniesol z Nemecka. Bol to nemecký bodovník, keďže sme zavádzali u nás bismarckovský systém zdravotného poistenia, tak bola otázka, kde sa môžeme inšpirovať, ako máme nastaviť reguláciu. No tak v Nemecku, tak sa išlo do Nemecka. Z Nemecka sa zobral bodovník nemecký, preložil sa, vtedy ešte ani nebol Google Translate, to bolo treba robiť so slovníkom, preložil sa do slovenčiny a mali sme náš bodovník. A ten bodovník prežil, priatelia, viac ako 30 rokov. 30 rokov sa používa bodovník z minulého storočia z Nemecka. Áno, došlo k nejakým drobným úpravám čísel, pretože predsa len nemecké čísla nezodpovedali slovenským číslam. Nemecká vzácnosť ľudskej práce je niečo iné ako slovenská vzácnosť ľudskej práce. V Nemecku boli technológie relatívne lacnejšie ako na Slovensku. Čiže nejakým spôsobom sa od zeleného stola upravili tie váhy. Predstavte si to, ako keď máte v lahôdkach tie váhy a niekto tak opatrne tým palcom oprel tú váhu, aby trochu upravil tú výslednú hmotnosť. Takýmto spôsobom sa upravili váhy. Kto si to dokázal na ministerstve vyboxovať, ten si to vyboxoval. A tu je prapôvod neférovosti a nespravodlivosti odmeňovania v ambulantnej sfére. Pretože tí, ktorí mali širšie lakte, ktorí si to vedeli lepšie vybaviť, dostali lepšie váhy. Tí, ktorí si to vybaviť nevedeli, ktorí nikoho nepoznali, nemali tie lakte, si to nevybavili. A odvtedy sa ťahá to, že niektoré odbornosti sú lukratívne alebo lukratívnejšie a iné sú menej lukratívne. A keďže to takto beží takmer v tejto podobe 30 rokov, tak to samozrejme vedie aj k motiváciám, či sa nejaký lekár, ktorý skončí medicínu, rozhodne, že bude študovať ten alebo onen špecializačný odbor. Keď sa pozrie, že to jednoducho neprináša peniaze, že tá cena tých výkonov nezodpovedá tomu, čomu by mala, tak sa jednoducho rozhodne nehlásiť sa na tento odbor. A potom sa to samozrejme, keďže sa nehlási na ten odbor, preleje ďalej, že tých špecialistov nemáme. A teda k tým špecialistom sú dlhé čakačky, nie sú v regiónoch, máme problém. Kde sú detskí psychiatri? Kde sú reumatológovia? Kde sú endokrinológovia? Ako je to normálna medicínska odbornosť potrebná pre pacientov, akurát tie odbornosti sú naprd platené. A prečo? Lebo máme zlé ohodnotené výkony spred 30 rokov. Prečo nemáme pľúcnych lekárov v praxi? Prečo pľúcni lekári sú všetci v nemocniciach? Lebo na ambulancii sa to bez poplatkov reálne robiť nedá a nedá sa poskytovať tá zdravotná starostlivosť, lebo tak, ako sú ocenené výkony v pľúcnom lekárstve, to jednoducho nestačí na to, aby ste si zaplatili prevádzku tej ambulancie. Nieto ešte plat sestričky. Mal som takého lekára v kraji bratislavskom, ktorý už ani sestričku nemal. Áno, porušoval zákon, lebo má mať sestričku, ale on jej nedokázal zaplatiť výplatu z toho, čo zarobil z verejného zdravotného poistenia. Čiže áno, je potrebné riešiť tieto skrytosti v sektore. A otázka znie, že ako. A teraz prichádza ten môj filozofický problém s týmto návrhom zákona, s katalógom výkonov. Ambícia bola, urobme nový technický predpis, ktorý vyrieši to, že sa 30 rokov ten predpis nenovelizoval. Že sú v ňom obsolentné výkony, ktoré sa možno poskytovali v polovičke 90. rokov, ale pomalinky v druhej štvrtine 21. storočia sú naozaj už obsolentné. Určite pribudli nové výkony. Technológie pribudli. Nové výkony, ktoré by mohli byť novými riadkami, akurát holt tie de fakto súdruhovia z NDR urobili chybu v tom 93. roku. O tom nevedeli, že tam majú taký riadok pridať. Takže áno, potrebujeme v tomto smere aktualizáciu, aby sme mali moderný technický slovník toho, čo sa v tej ambulancii deje. No. Lenže problém, ktorý tu nastal, je problém komunikačný. A ten komunikačný problém vo veľkej miere dávam za vinu Ministerstvu zdravotníctva. Ja chápem, že lekári sú takí, akí sú. Ja chápem, že môžu nepochopiť to, čo sa od nich požaduje, ale ministerstvo malo o to viac priamejšie a rovnejšie komunikovať so všetkými poskytovateľmi, čo si vlastne od katalógu výkonov sľubuje. Pretože to, k čomu došlo, je vytvorenie nesprávnych očakávaní. Lekári majú od katalógu výkonov nesprávne očakávania. Myslia si, že tým, že schválime tento zákon, prijme sa nový katalóg výkonov, tak budú mať viac peňazí. A to nie je pravda. Katalóg výkonov nie je cenník a katalóg výkonov nebude znamenať, že budú mať poskytovatelia viac peňazí. Som si teraz prečítal status pracovníčky Ministerstva zdravotníctva na LinkedIne na sociálnej sieti. A tá hovorí, vysvetľuje, že ak máme nejaký koláč výdavkov na ambulantnú zdravotnú starostlivosť, tak to, čo robí nový katalóg, je, že ten koláč spravodlivejšie rozkrája. Aby boli rovnako veľké, povedzme, tie kúsky toho koláča. Ale, priatelia, toto znamená, že áno, možno sa niektorým lekárom polepší. Povedzme, tí pľúcni lekári budú zaplatení lepšie. Ale v okamihu, keď ten koláč má jednu veľkosť, len ho inak rozrežete. Aby boli rovnako veľké, povedzme, tie kúsky toho koláča. Ale, priatelia, toto znamená, že áno, možno sa niektorým lekárom polepší. Povedzme, tí pľúcni lekári budú zaplatení lepšie. Ale v okamihu, keď ten koláč má jednu veľkosť, len ho inak rozrežete. Tak to znamená, že niekomu sa zoberie. A to treba tiež jedným dychom povedať, že tu budú nielen víťazi, ale tu budú aj porazení. A tí porazení sa budú, jo, sakra brániť tomu, aby mali menej peňazí, ako mali doteraz. Ak sa ten koláč nezväčšuje, ale inak režeme tie rezy, tak tu budú porazení a tí budú kvičať. Týmto nemáte ako predať, že máte novší katalóg, máte tam moderné výkony, ak na konci dňa dostanú menej peňazí, lebo tak to bude. Katalóg nie je cenník a osobne si nemyslím, že platba za výkon je správny motivačný mechanizmus, ktorý je dlhodobo udržateľný pre slovenské zdravotníctvo. Platba za výkon totiž motivuje k výkonom. Poviete si, však to je dobré. Však nech lekári viac pracujú, nech ostatní zdravotnícki pracovníci viac pracujú, ale je každý výkon potrebný? Nie je to len, že výkon pre výkon? Ako tie výkony tomu pacientovi skutočne pomôžu riešiť jeho zdravotný problém? Nemali by sme používať aj, povedzme, modernejšie platobné mechanizmy, kde sa odmeňuje, povedzme, dosiahnutý výsledok? Platba za výsledok je ďaleko modernejším spôsobom, lepším spôsobom, ako oceniť prácu toho lekára. Pretože nerozbíja tú zdravotnú starostlivosť na aminokyseliny, na jednotlivé malé súčiastky. Ale dáva tomu ten holistický pohľad, že úlohou lekára nie je poskytovať hromadu výkonov a mať možnosť hromadu výkonov vyfakturovať do zdravotnej poisťovne, ale poskytnúť komplexnú starostlivosť s potrebnými nástrojmi, ktoré má. A či by teda nebola vhodnejšia platba, podobná ako je v nemocniciach, platba za prípad, platba za diagnózu, platba za kontinuálnu starostlivosť. Aby nemusel ten lekár akože vyberať z toho číselníka, že áno, urobil som týchto 17 výkonov, týchto 17 atómov som dal dohromady a teraz chcem nejakú platbu. Ak sa starám o hypertonika, tak budem mať, povedzme, paušálnu platbu, možno kapitáciu v špecializovanej ambulantnej starostlivosti pre dispenzarizovaných pacientov. Platobné mechanizmy sú skrátka niečo iné ako katalóg výkonov. Ale, keď hovorím o nesprávnych očakávaniach, ono sa to predávalo tým lekárom. Akože to bude nový, nový bodovník, nový cenník. A ja si myslím, že to nie je správne. A dokonca to tak aj z toho návrhu zákona vyplýva. Zatiaľ sme v prvom čítaní, ja sa bojím toho, čo príde do druhého čítania, lebo tam cítim tie miesta, kde viete nastrihnúť doslova škodlivé stratégie. Napríklad môžete tam dať jednotnú, štátom určovanú, centralizovanú cenu bodu. Čo by som považoval za veľmi zlé, lebo potom naozaj zrušte zdravotné poisťovne, zrušte všetky inštitúcie a o všetkom sa bude rozhodovať na Ministerstve zdravotníctva. Ale ani tá cena bodu ešte neznamená, že toto je spôsob, ako máme odmeňovať ambulantných poskytovateľov. Platobné mechanizmy majú byť odlišné od tohto technického katalógu, platobné mechanizmy majú dohadovať zdravotné poisťovne s poskytovateľmi. Do toho sa štát nemá čo starať. Štát má stanoviť cieľ, čo si od toho sľubuje. Dostupnosť zdravotnej starostlivosti, kvalitu zdravotnej starostlivosti a už potom bude úlohou tých hráčov na trhu, či už poisťovne alebo poskytovateľa, aby sa dohodli na takom platobnom mechanizme, ktorý zabezpečí tieto ciele. A keď budú tie ciele merateľné, nemusí sa štát trápiť tým, že bude regulovať cestu k tomu cieľu. Že povie, že toto sú body, toto je cena toho bodu, toto musíte zaplatiť. Zbytočne je to mikromanažment toho zdravotníctva. Nechajte to na hráčov na trhu, ale povedzte, čo od nich chcete, čo má byť ten výsledok. Katalóg výkonov je z tohto pohľadu naozaj len technická, technická norma. Nie je to cieľ. Zdravotníctvo, alebo teda nerobíme to kvôli tomu, aby sme mali takýto katalóg. Je to len infraštruktúra. Zároveň to nie je ani reforma ambulantného sektora. Poisťovňa, zdravotná poisťovňa alebo teda dve, ktoré tu budeme mať. Zdravotné poisťovne majú byť aktívnym nákupcom zdravotnej starostlivosti, keď stanovíme ten cieľ, s ktorým nakupujú tú zdravotnú starostlivosť. Je to ich úloha. Nemá to byť len nejaká účtáreň, nejaký prietokový ohrievač na základe vyhlášky ministerstva, nejakej ceny ministerstva a podobne, aby niečo preplácal, lebo potom je naozaj poisťovňa zbytočná. Výkony v katalógu výkonov sa nejakým spôsobom oceňovali, aj keď nie finančnou hodnotou, ale mierou náročnosti. To znamená, koľko času trvá nejaký výkon. Koľko času na tom výkone strávi lekár, koľko času strávi sestra, iný zdravotnícky pracovník? Aká technológia sa pritom aký dlhý čas používala? Aká je odpisová doba tej technológie? Cena na dobu dosiaľ tej technológie? Koľko tam stojí spotrebný materiál? Lieky, špecializovaný zdravotný materiál a podobne. Nejakým spôsobom vaši analytici dospeli k nejakým váham tých výkonov. Netušíme, či tie váhy sú dobré. Zatiaľ to ešte neprešlo nejakým, s výnimkou toho pilotu, nejakým ostrým, ostrým testom prevádzky. Ani v tom pilote ešte neboli tí poskytovatelia extrémne motivovaní vykazovať nové výkony, keďže dostávali zaplatené paušálne platby. Ak ten katalóg nebude – a to teda určite nie je, keďže neprešiel takýmto testom praxe – ak nebude dobre nastavený, tak chcem povedať, že on nie je ekonomicky neutrálny. Keď ho budeme používať zároveň ako cenník, ako bodovník, z ktorého vyplývajú ceny, tak to bude viesť k tomu, že nastavujeme motivácie poskytovateľov. Niektoré výkony poskytovať tam, kde je tá návratnosť tých výkonov vyššia, a niektoré výkony možno utlmovať tam, kde je návratnosť alebo niečo podobné toho výkonu menšia. Deň má stále len 24 hodín a keď lekár dokáže tých 24 hodín stráviť poskytovaním výhodnejších, ekonomicky výhodnejších výkonov, tak bude poskytovať tie ekonomicky výhodnejšie výkony a tie menej výhodné poskytovať nebude. Takže dôležité je potom samozrejme, ak budeme pokračovať v tejto platbe za výkon, fee for service, prehodnocovať tie váhy. A bude to treba prehodnocovať naozaj, naozaj často. Určite treba v rámci katalógu výkonov zachovať priestor pre inovácie. Tak ako za 30 rokov prišla hromada inovácií, ktorým chýbali riadky v katalógu výkonov, tak aj teraz budú prichádzať inovácie, ktorým budú chýbať riadky v katalógu výkonov. Áno, budeme to prehodnocovať a po nejakom čase sa tam ten riadok dostane, ale možno by bolo dobré, aby sme tam mali aj takú možnosť, že môžeme tie výkony testovať v prevádzke skôr, než sa dostanú do katalógu výkonov. Rôzne – a ja som obrovským priateľom pilotných projektov – po dohode poisťovní s poskytovateľmi alebo s vybranou sadou poskytovateľov, že poďme si niečo otestovať, skôr než to pustíme do praxe na celé Slovensko, skôr než sa to dostane do nejakých predpisov. Poďme si to otestovať. A na otestovanie je dobré, aby zostali výkony, ktoré sú, nazvem to, že bez názvu, ale majú možnosť tí poskytovatelia takéto výkony po dohode s poisťovňou vykazovať. Nový katalóg potrebujeme. A áno, ako technickú normu. Ale podobne, ako som to hovoril predtým v predchádzajúcom vstupe, katalóg je v tomto prípade len pravítkom. Je to len technická norma. To ešte nedáva tomu obsah. A otázka znie: či to pravítko meria správne hodnoty? A čo s tou nameranou hodnotou, tým pravítkom nameranou hodnotou, čo s ňou urobíme? Akým spôsobom ju budeme kompenzovať. Ak vymeníme starý katalóg za nový katalóg, ale zároveň nezmeníme spôsob, akým poisťovne nakupujú zdravotnú starostlivosť. Akým spôsobom chceme motivovať dostupnosť a kvalitu? Ako pacientovi dokážeme garantovať jeho nárok na zdravotnú starostlivosť? Toto je dôležitá otázka. Apropó, nárok? Myslím si – a toto si pamätám z roku 2004, keď som osobne pripravoval zákon 577/2004. Aj teraz sa tu odvoláva tento katalóg výkonov na výkony hradené a výkony nehradené z verejného zdravotného poistenia. A ono by to tak mohlo vyzerať, že katalóg výkonov vlastne bude rozhodovať o nároku pacienta. A chcem povedať, že to tak nie je. Opäť idem manažovať očakávania, že katalóg nie je cenník a katalóg ani nie je definícia nároku pacienta, aj keď to tak možno môže vyzerať. Niektoré výkony si myslím, že hradené budú. V závislosti od kontextu niekedy áno a niekedy nie. Pri niektorých diagnózach, pri niektorých typoch pacientov, pri niektorých typoch potrieb hradené budú a pri niektorých typoch potrieb a pri niektorých typoch pacientov hradené nebudú. Nemôžeme a priori povedať, že tento výkon tým, že je v katalógu, musí byť za každých okolností hradený. Ak ide niekto napríklad na plastiku poprsia, že si chce zväčšiť prsia, nie je to hradené z verejného zdravotného poistenia. No tak aj vyšetrenia, ktoré tomu predchádzajú, napríklad odber krvi pred operačným vyšetrením, hoci je v katalógu výkonov, asi spadne aj s celou tou epizódou poskytovania zdravotnej starostlivosti do nehradenej zdravotnej starostlivosti. Takže, aby som ukončil svoj príhovor. Katalóg potrebujeme. Katalóg nie je cenník a potrebujeme ho ako základ preto, aby sme sa rozprávali o cenníku, ako základ preto, aby sme sa rozprávali o nároku pacienta. Každopádne, zatiaľ považujem tie riziká, ktoré sú s katalógom spojené, za príliš veľké a sú spôsobené predovšetkým zlou komunikáciou pri príprave katalógu s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Je to dané tým, že rôzne odborné skupiny, či už sú to neurológovia – môžem ich vymenovať niekoľko, s ktorými som sa rozprával – dostali iné zadanie na ministerstve, čo majú od toho katalógu čakať. A každý ho splnil iným spôsobom. Niektorí ho splnili lepšie, niektorí horšie, niektorí nesprávne pochopili zadanie a samozrejme všetci majú nesprávne očakávania od toho výsledku. Takže dnes cítim obrovskú nevôľu a nervozitu v ambulantnom sektore, že čo len s nami bude po schválení tohto nového katalógu. Lebo ich až tak nezaujíma, či technicky dobre alebo zle vykazujú. Ich zaujíma, koľko peňazí dostanú na konci mesiaca zaplatené, či si budú môcť dovoliť leasingy a hypotéku a prevádzku svojej ambulancie a plat sestričky. A na toto im ten katalóg tú odpoveď nedáva, respektíve im dáva odpoveď, ktorá nie je správna a ktorá ich uvádza do omylu. Katalóg výkonov bude potrebovať ešte viac času na to, aby naozaj bol použiteľný. Ak ho použijeme tak, ako sme ho teraz pripravili, ako ste ho teraz pripravili, to len vymieňame starý číselník za nový číselník, ale neriešime a neopravujeme principiálne chyby doterajších platobných mechanizmov. Preto si nemyslím, že dôjde k nejakej zásadnej zmene správania poskytovateľov, ani že to nejakým zásadným spôsobom pomôže. Čiže, ak niekedy budete počuť od pána ministra, že už máme nový katalóg, už sme vyriešili problémy ambulantov, to nie je pravda. Problémy ambulantov týmto nevyriešime. Môj posledný obraz, ktorý k tomu mám, obľúbený: keď máte šálku kávy. A v tej šálke kávy sú dve kocky cukru. A vezmete si lyžičku a budete to miešať. Tak tá káva nebude sladšia. Stále tam budú dve kocky cukru. Ďakujem pekne.